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圖解城鄉居民大病保險 一站式即時結算
大病保險:即城鄉居民大病保險。
大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷,目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題,使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。
資金來源:從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
保障對象:大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。
保障范圍:大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
承辦方式:按照文件規定,大病保險的基金來源于原有的醫保基金的結余,而且交給商業保險機構來管理,采取向商業保險機構購買大病保險的方式。承辦大病保險的商業保險機構,必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職服務人員;能夠實現大病保險業務單獨核算等等。
同時,要合理控制商業保險機構盈利率,并提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
下面以四川省的城鄉居民大病保險為例,詳細解說大病保險的各種程序
5月4日,四川省政府辦公廳發布《關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》,決定2014年在我省全面開展大病保險工作。同日,省人力資源和社會保障廳就我省開展此項工作進行了詳細介紹。
據省人社廳透露,大病保險旨在減輕因病致貧、因病返貧的問題,目前針對的多是無收入的弱勢群體,所以有單位、領工資的城鎮職工暫時不在受益范圍內。
具體實例患者治療花72萬,大病保險賠了29.4萬
樂山人張翠芳(化名)今年72歲,2013年5月被診斷為胃癌,隨后住院治療。去年她共住院13次,治療總計花費72萬元。其中,在合規醫療費內,基本醫保為她支付15萬元,大病保險按照報銷政策賠付她29.4萬元,張婆婆僅自費19萬元。這也是去年我省8個試點市(州)中最高一筆賠付金額。
2012年8月,國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委發文,明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷。
省人社廳相關負責人介紹,大病保險重在引入商業保險機構,發揮其在控制醫療費用方面的優勢,與政府、個人一起分擔大病風險。
賠付多少?支付比例不低于50%,支付金額不封頂
對于大家最關心的大病保險起付標準,省人社廳給出了答案:上一年城鎮居民人均可支配收入,或農村居民年人均純收入是標準。相關負責人解釋,基本醫療保險補償后,參保人報銷個人承擔的合規醫療費用時,起付標準原則上不得高于上面兩組數據。
相關負責人告知,按照醫療費用的高低,各地可分段制定不同的支付比例,“總體支付比例不低于50%,這意味著,分段制定的最低支付比例也不會少于50%。”
同時,該負責人強調,醫療費用越高,支付比例也會越高,且原則上不設最高支付限額,“支付金額上不封頂。”
何時開始?今年12月前開始賠付,在醫院即時結算
記者從省人社廳獲悉,今年我省將全面推開大病保險工作,21個市(州)要求今年年底前開始大病保險賠付。
據了解,各地大病保險由中標的商業保險機構負責承辦,但市民大可不必為賠付流程或手續辦理擔憂,“基本醫療保險、大病保險和醫療救助都是‘一站式’即時結算,”省人社廳相關負責人告知,基本醫療保險必要的信息和數據,將在各醫保經辦機構、定點醫療機構和商業保險機構之間共享,“將保證參保人在醫院實現就地結算。”
以試點地樂山市為例,記者了解到,在樂山市內就醫的,參保患者出院結算時不需墊付報銷部分,只繳納自費部分。但在樂山市外就醫的,則需先自行墊付,回樂山后再報銷。
